El asesinato de un paciente y las denuncias de atención peligrosa persiguen al hospital psiquiátrico del sur de Los Ángeles, según una investigación
Jacob Masters había estado a la deriva por el sur de California durante meses cuando comenzó a sufrir un colapso mental.
El 27 de octubre de 2017, la policía de Redondo Beach lo llevó al Centro de Salud Comunitario Kedren en el sur de Los Ángeles, donde lo colocaron en una detención involuntaria.
Nunca se iría.
Una semana después de su estadía, Masters fue estrangulado hasta la muerte en su habitación. Otro paciente, psicótico y suicida, según los registros del hospital, ha sido acusado de asesinato.
Las enfermedades mentales, el abuso de sustancias y las discapacidades físicas son mucho más frecuentes entre las personas sin hogar del condado de Los Ángeles de lo que han dicho las autoridades.
Los inspectores del gobierno descubrieron más tarde que el hospital no había monitoreado la habitación de Masters y que su presunto agresor, que había sido llevado a la instalación después de intentar suicidarse, nunca recibió una evaluación psiquiátrica.
Una revisión del Times de los informes de inspección y los registros judiciales ha revelado serias fallas de supervisión en la atención de pacientes en el hospital psiquiátrico de Kedren, un recurso clave para las personas que padecen enfermedades mentales.
Entre los casos: un paciente informó un intento de asfixia por un empleado de Kedren. Otra dijo que había sido agredida sexualmente por su compañera de cuarto. No hubo evidencia de que el hospital investigara ninguna de las denuncias, según los inspectores estatales.
En los últimos años, varios ex empleados han alegado en demandas judiciales que fueron despedidos por denunciar conductas graves y prácticas peligrosas en el hospital.
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Los reclamos han centrado el escrutinio en una institución histórica fundada en las cenizas de los disturbios de Watts, que durante más de 50 años ha sido un pilar de la salud mental, la atención primaria, la educación y otros servicios familiares.
La inspección a raíz de la muerte de Masters encontró problemas de seguridad generalizados en el hospital que pusieron a los pacientes en “peligro inmediato” de daño o muerte.
De las casi 800 inspecciones similares realizadas en hospitales psiquiátricos en todo el país el año pasado, ese nivel de violación se encontró sólo 28 veces, según los Centros de Medicare y Medicaid, administradores de los programas federales de atención médica.
Los reguladores estatales, locales y federales dicen que Kedren ha llevado a cabo numerosas reformas y es capaz de brindar atención de calidad a sus pacientes. Desde la inspección de julio de 2018, el hospital agregó cobertura psiquiátrica las 24 horas, nombró a un director médico de psiquiatría para pacientes hospitalizados e instaló nuevos sistemas de software para rastrear a los pacientes y los informes de violaciones de seguridad.
En marzo, se renovó la certificación federal de Kedren.
Cuando los votantes de California aprobaron un impuesto a los residentes de altos ingresos en 2004, los partidarios dijeron que cumpliría con la “promesa fallida” del estado de ayudar a los condados a pagar por el tratamiento de los enfermos mentales.
Un portavoz del Departamento de Salud Pública de California confirmó que “la instalación ha vuelto a cumplir con los requisitos estatales y federales”.
Brian Kamel, el abogado del hospital, dijo en un comunicado enviado por correo electrónico: “Kedren ha tenido una historia sobresaliente en los {últimos} aproximadamente 52 años de proporcionar servicios de salud mental a una comunidad diversa y desfavorecida en Los Ángeles”.
Pero los registros revisados por el Times plantean preguntas importantes sobre las operaciones del hospital y muestran que el liderazgo de Kedren reaccionó con lentitud cuando se dio cuenta de las preocupaciones de seguridad.
Dos semanas después de la muerte de Masters, la Junta de Directores del hospital se reunió para revisar el incidente. Sugirieron que un psiquiatra estuviera presente por las tardes para evaluar y tratar de inmediato a los pacientes ingresados después de horas, de acuerdo con las actas de las reuniones obtenidas por los inspectores federales.
Pero ocho meses después de la recomendación de la junta, los inspectores se enteraron de que el hospital todavía no tenía un psiquiatra fuera de horario de servicio.
Los inspectores descubrieron que el director ejecutivo y presidente del hospital en ese momento, el Dr. John Griffith, no había revisado un informe interno post mortem del incidente, que no tenía fecha y era vago. El informe no mencionó la falta de evaluaciones psiquiátricas o monitoreo de pacientes y no dio recomendaciones. Cuando fue entrevistado, Griffith les dijo a los inspectores: “Las cosas podrían haberse manejado mucho mejor”.
Más de un año después de la muerte de Masters, un paciente, que no había sido visto por un médico, rompió un inodoro y atacó a un guardia de seguridad con uno de los fragmentos, según una encuesta de seguimiento.
Sólo entonces, Kedren implementó atención clínica psiquiátrica completa las 24 horas del día, según la averiguación.
Griffith sigue siendo el presidente de la instalación. Ni él ni Yolanda Whittington, la nueva directora ejecutiva del hospital, respondieron a las solicitudes de comentarios.
“Todo se hizo correctamente”, dijo Kamel en respuesta a preguntas sobre la muerte de Masters.
La violencia en los hospitales psiquiátricos no es infrecuente. El Departamento de Hospitales del Estado de California, que administra cinco de estas instalaciones en todo el estado para personas ordenadas por un tribunal, informó más de 3.500 incidentes de violencia entre pacientes en 2017 y otros 3.300 que involucraron al personal.
Pero los expertos dicen que los homicidios en hospitales son raros, y que las acusaciones sobre la muerte de Masters son extraordinarias.
“Si, es exacto, es una desviación impactante de los estándares de práctica ordinarios”, dijo el Dr. Steven Hoge, director del Programa de Becas de Psiquiatría Forense de la Universidad de Columbia, refiriéndose a la falla del hospital al evaluar y monitorear al presunto agresor de Masters.
Kedren fue fundada por un grupo de psiquiatras negros a raíz de los disturbios de Watts en 1965 para abordar las brechas de pobreza, discriminación, violencia y educación que subyacen a gran parte de los disturbios, y que aún prevalecen.
Con los años, Kedren ha ampliado sus programas ambulatorios al tiempo que agrega camas al hospital. Financiado principalmente por el condado de Los Ángeles, la organización sin fines de lucro brinda atención de salud mental a casi 14.000 personas. Según un informe financiero de 2018, su presupuesto operativo es de unos $39 millones.
La gran mayoría de los pacientes del hospital están, como Masters, detenidos bajo una ley de California que permite a las personas con enfermedades mentales graves ser ingresadas involuntariamente en un hospital psiquiátrico si son un peligro para sí mismas, para los demás o están “gravemente discapacitadas”.
Harold Turner, director de programas en la sede de Urban Los Ángeles de la Alianza Nacional sobre Enfermedades Mentales, dijo que los problemas de Kedren son parte de una crisis de salud mental que se extiende mucho más allá de las instalaciones. Citó la falta de recursos, psiquiatras y responsabilidad en el sistema de salud mental.
Los Ángeles tiene 23 camas psiquiátricas por cada 100.000 personas, menos de la mitad de las 50 recomendadas por expertos, según un informe publicado a principios de este año por la Asociación de Hospitales de California.
“Ahí tienes una receta para este tipo de desastre”, dijo Turner.
Pero el Dr. David Ruskin, quien fue psiquiatra jefe del Departamento de Salud Mental del condado durante las inspecciones, dijo que cree que el hospital ha abordado los problemas que llevaron a la muerte de Masters.
“Si, Dios no lo quiera, uno de los miembros de mi familia se enfermara, me sentiría cómodo de que fuera a Kedren”, dijo Ruskin, quien dejó el departamento en agosto.
El hospital ha sido objeto de reclamos de represalias por parte de varios ex empleados en los últimos años. En un caso de 2016 que resultó en una mediación extrajudicial, una enfermera afirmó que fue despedida después de denunciar fraude de seguros y falta de capacitación básica en seguridad.
Y en una denuncia pendiente, Brenda Hilliard afirmó que fue despedida en abril de 2017 después de informar a un supervisor que un paciente de 12 años recibió medicamentos sin receta. Hilliard, enfermera con 34 años de experiencia, alegó que las enfermeras administraban medicamentos de forma rutinaria sin consultar a un médico. Los doctores firmarían la documentación al día siguiente, haciendo parecer que habían emitido órdenes verbales para la medicación, según su demanda.
Kedren ha negado cada una de estas acusaciones en documentos legales.
Siete meses después del despido de Hilliard, la policía llevó a Masters a Kedren. Había salido de Oklahoma en un autobús a California varios meses antes en la víspera de su 30 cumpleaños, diciéndole a su madre que quería ver el océano.
No está claro qué condujo al encuentro de Masters con las fuerzas del orden, aunque el Departamento de Policía de Redondo Beach confirmó que fue encontrado en la biblioteca pública de la ciudad. Masters fue llevado a Kedren y diagnosticado con psicosis, según los registros del hospital revisados por los inspectores.
Había estado allí una semana cuando Francisco García, de 41 años, ingresó en el hospital y fue colocado junto a él. García había intentado cortarse con un cuchillo, y era psicótico y un peligro para sí mismo, según los registros del hospital revisados por los inspectores. Pero García nunca fue visto por un médico ni recibió medicamentos psiquiátricos, según el informe de inspección.
Seis horas después de la admisión de García, en la noche del 2 de noviembre de 2017, el personal respondió a un disturbio en el pasillo fuera de la habitación de Masters entre García y un tercer compañero de cuarto, dijo una enfermera a los inspectores. El compañero de cuarto le dijo a la enfermera que García había matado a Masters y que también estaba tratando de matarlo a él.
Un Masters ensangrentado fue encontrado insensible, dijo el personal a los inspectores. Después de que fracasaron los intentos de resucitarlo, Masters fue declarado muerto.
Los informes de inspección no se refieren a García por su nombre. Pero fue arrestado en relación con el asesinato y actualmente espera juicio. Él se ha declarado no culpable.
En otra demanda pendiente, presentada a fines del año pasado, un empleado del hospital afirma que revisó las imágenes de seguridad de esa noche y descubrió que la habitación de Masters estuvo desatendida durante casi tres horas. El empleado, Shahrooz Shahram, era el director de mejora de calidad del hospital.
La demanda de Shahram alega que Griffith estaba furioso cuando supo que Shahram estaba investigando la muerte de Masters y le impidió reunirse con los inspectores del condado. Un mes después del asesinato, Shahram alega, su oficina fue saqueada y los documentos del caso desaparecieron. Su demanda afirma que Griffith lo despidió en enero, diciéndole que “estaba creando demasiados problemas”.
Shahram también alega que los registros en el hospital se falsificaron rutinariamente y que era “una práctica común maltratar a los pacientes hasta el grado de abuso y negligencia”. La demanda describe a un empleado que arrojó a un paciente contra la pared, dejando una abolladura. El mismo empleado, según la denuncia, había sido acusado de tener relaciones sexuales con un paciente y la acusación nunca fue investigada.
Los inspectores confirmaron informes de asaltos que parecían nunca haber sido investigados.
Kedren ha negado las acusaciones de Shahram.
El hospital informó la muerte de Masters al Departamento de Salud Pública de California, que realizó una investigación de seis meses. Se encontró que el sanatorio había violado las regulaciones estatales al no evaluar y monitorear adecuadamente a García.
Según el jefe de enfermería del hospital, García “debería haber sido puesto en observación constante” porque había intentado suicidarse recientemente, escribieron los investigadores en su informe.
Las imágenes de vigilancia revisadas por los inspectores mostraron que ningún miembro del personal ingresó a la sala entre las 8:45 p.m. y 9:15 p.m., poco antes de que se encontrara Masters. El jefe de enfermería confirmó a los investigadores que la habitación parecía no supervisada durante ese período.
A fines de julio de 2018, los inspectores estatales y federales regresaron sin previo aviso al hospital. Esta vez, inspeccionaron toda la instalación para cumplir con las regulaciones federales en nombre de los Centros de Medicare y Medicaid.
Además de confirmar fallas de Kedren en el cuidado de Masters y sus compañeros de cuarto, esta inspección descubrió otros problemas.
Los inspectores encontraron que ni el director de servicios de alimentos del hospital ni su oficial de control de infecciones recibieron capacitación formal para sus funciones; sólo dos de los 10 manipuladores de alimentos estaban certificados, en violación de la ley.
Después de declarar una emergencia debido al “potencial de causar enfermedades transmitidas por los alimentos, incluida la muerte de los 33 pacientes y el personal”, el inspector intervino y detuvo el recalentamiento del pollo sobrante, según el informe.
La familia de Masters presentó una demanda por homicidio culposo, acusando al hospital de negligencia por no monitorear y evaluar a su presunto atacante.
“Hay evidencia creíble de que Kedren no supervisó la habitación en la que se encontraba Masters durante un período prolongado de tiempo, lo que viola su propia política y la ley estatal”, dijo Brian Claypool, abogado de derechos civiles de Los Ángeles que representa a la familia.
Aunque Kedren aún no ha respondido a la queja legal presentada por la familia de Masters, su abogado dijo que tiene la intención de negar todas las acusaciones, tal como lo ha hecho en cada una de las otras demandas.
“Cada caso tiene dos lados”, escribió Kamel en el correo electrónico.
Mientras crecía en Kansas, Masters soñaba con ser veterinario, dijo su madre, Melody Burkholder. Pero luchó con el trastorno bipolar y finalmente abandonó la escuela preparatoria. La medicación alivió sus síntomas, pero Masters fue hospitalizado con frecuencia después de no tomarla.
Después de que Masters se fue a California, se mantuvo en contacto con Burkholder en Facebook y le dijo que estaba disfrutando de la playa y haciendo nuevos amigos. Pero a fines de octubre de 2017 su estado mental se había deteriorado. No tenía hogar y se encontraba en medio de un episodio maníaco cuando llegó a Kedren, según una enfermera del hospital.
Cuando Burkholder se enteró de la muerte de su hijo, estaba incrédula. “El único lugar que pensó que lo mantendría a salvo resultó ser el punto en el planeta donde no lo estaba”, dijo.
“Le costó la vida”, manifestó. “Y me costó a mi hijo”.
Lucas Manfield ha cubierto atención médica, educación y justicia penal en la ciudad de Nueva York y Dallas. Es nativo de Oregon y se graduó de la Columbia Journalism School.
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