¿Su plan de salud le negó atención médica? Puede defenderse

| NOTICIAS DE SALUD DE KAISER —  ¿Alguna vez se ha acercado a la caja registradora de la farmacia sólo para saber que su nueva receta le costará cientos de dólares - en lugar del típico copago de $25 - porque su seguro no lo cubre? ¿O recibió una factura muy alta por un examen médico porque su plan de salud no creyó que fuera necesario?

A la mayoría de la gente le ha pasado, pero sólo una pequeña fracción apela tales decisiones. En 2017, por ejemplo, los inscritos en los planes de mercado de la Ley de Atención Asequible administrados por el gobierno federal apelaron a menos del 1% de los casos médicos denegados, según un análisis de la Kaiser Family Foundation.

Si usted apela, su probabilidad de que la decisión del plan de salud sea revocada es mucho más alta de lo que usted piensa. “Cerca de la mitad de las apelaciones van a favor del consumidor”, dice Cheryl Fish-Parcham, directora de iniciativas de acceso de Families USA, un grupo de defensa del consumidor de atención médica.

Sin embargo, no hay nada fácil. Llegar al “sí” con su plan de salud puede ser una prueba, y tal vez necesitaría la ayuda de amigos, familiares, su médico, consejeros de seguros, e incluso sociedades de asistencia legal.

En California, se supone que los planes de salud ayudan a facilitar el proceso de apelación. Cuando le niegan la cobertura, deben informar a sus clientes por escrito cómo apelar. Y cuando reciben quejas de los inscritos, se les exige que las reconozcan formalmente, lo que hace que deban seguirse una serie de pasos para resolver la disputa.

Desafortunadamente, las aseguradoras no siempre cumplen con estos requisitos.

El mes pasado, el Departamento de Atención Administrada de la Salud multó a Anthem Blue Cross con $2.8 millones en un acuerdo que cubría más de 200 violaciones de quejas y apelaciones. En algunos casos, Anthem clasificó las reclamaciones como “investigaciones”, lo que significa que muchos de los inscritos no obtuvieron información importante sobre sus derechos de apelación, dice Shelley Rouillard, directora del departamento.

Mike Bowman, vocero de Anthem Blue Cross, dice que la compañía “está haciendo cambios significativos en el proceso de quejas y apelaciones”.

Rouillard asegura que Anthem ha tenido más violaciones de quejas y apelaciones que otras aseguradoras, pero “esto pasa con todos los planes”.

Independientemente del tipo de seguro que tenga, puede hacer varias cosas para fortalecer su posición incluso antes de presentar una apelación.

Organícese

Necesitará registros médicos actualizados, así como todas las comunicaciones con su doctor y plan de salud, además de cualquier otro papeleo que pueda reforzar su caso.

“No haga nada por teléfono. Realice todo por escrito. Se necesita un registro en papel”, dice Maria Binchet, ofreciendo su experiencia ganada con mucho esfuerzo desde las trincheras.

Binchet, residente del condado de Napa, tiene una rara e incapacitante enfermedad llamada encefalomielitis mialgica/síndrome de fatiga crónica. Debido a que ninguno de los médicos de su red HMO de Medicare tiene experiencia en su padecimiento, ella dice que ha solicitado referencias a especialistas externos en numerosas ocasiones durante los últimos 22 años, ha sido rechazada muchas veces y ha apelado en nueve ocasiones. Después de una de esas apelaciones, el plan de salud le permitió una sola visita a un especialista, pero el doctor no estaba aceptando nuevos pacientes.

“Hay que ser persistente y resistente”, dice.

Binchet también le aconseja que solicite al servicio de atención al cliente las notas no redactadas de la discusión interna del plan de salud sobre su caso. Esto puede ayudarle a determinar cuán extensivamente se consideró su caso, quién tomó la decisión y si esa persona estaba médicamente calificada para hacerlo.

Una carta o llamada telefónica de su médico al plan de salud puede ser de gran ayuda. “Es importante que se involucre a alguien que pueda hablar sobre la evidencia médica, porque de eso se trata realmente”, dice Fish-Parcham.

El reloj está corriendo

Cuando su papeleo esté listo, usted debe apelar primero a su plan de salud. Para la mayoría de los planes privados, la fecha límite para presentar la apelación será 180 días después de que se deniegue la atención. El asegurador se enfrenta entonces a un plazo - generalmente de 30 días - para tomar su decisión. Si mantiene su decisión inicial o no cumple con la fecha límite, puede llevar el asunto a la agencia que regula el plan dentro de los 180 días. Si su salud está en peligro inminente, generalmente puede obtener una respuesta en cuestión de días en lugar de semanas.

Desafortunadamente, diferentes planes tienen distintos reguladores, con procedimientos de apelación desiguales. Si no sabe quién regula su plan de salud, llame al servicio de atención al cliente y pregunte.

Una gran mayoría de los californianos tienen pólizas reguladas por el Departamento de Atención Administrada de la Salud, pero millones de otros tienen planes llevados a cabo por otras agencias estatales, como el Departamento de Seguros de California o el gobierno federal.

Un buen lugar para comenzar es el Departamento de Atención Administrada de la Salud (888-466-2219 o HealthHelp.ca.gov). Incluso si no es su regulador, puede dirigirlo al lugar correcto, dice Rouillard.

Si usted es uno de los 26 millones de californianos con planes regulados por el departamento, puede solicitar una revisión gratuita de su caso por parte de expertos médicos externos si su apelación al plan de salud fracasó o no fue respondida en la fecha límite.

Estas revisiones médicas independientes son para los casos donde el plan de salud no cree que un tipo de tratamiento sea médicamente necesario o se niega a cubrirlo por la razón de que es experimental - o porque no pagará los servicios de emergencia después del hecho.

Un archivo en el sitio web del departamento le permite buscar decisiones anteriores sobre casos como el suyo. El lenguaje resumido en esas decisiones podría ayudarlo a enmarcar sus argumentos.

También puede solicitar una revisión médica independiente a través del Departamento de Seguros de California (800-927-4357).

Si usted es uno de los 5.5 millones de californianos en un plan de empleador regulado federalmente, su coordinador es la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos (866-444-3272 o www.askebsa.dol.gov).

Hay ayuda disponible

A medida que se adentra en este proceso, hay organizaciones que pueden ayudar.

Una de ellas es la Alianza de Consumidores de Salud (888-804-3536 o www.healthconsumer.org), que puede ayudar a las personas con planes de salud públicos y privados. Ofrece asesoramiento gratuito, puede ayudarle a poner en orden sus documentos y le ofrece servicios legales.

Las personas inscritas en Medicare pueden obtener asistencia gratuita de Health Insurance Counseling and Advocacy Program (800-434-0222 o cahealthadvocates.org/hicap/).

Bernard J. Wolfson escribe para Kaiser Health News, una publicación editorialmente independiente de la Kaiser Family Foundation.

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